Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по организации и... (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Администрации СПб от 11.02.2002 N 59-п)

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Паспорт, серия ______________________ номер ___________________________

Выдан _______________________________________________________________

(когда, кем)

Место жительства _____________________________________________________

(по паспорту)

Район _______________________________________________________________

Телефон: ________________________ Факс: ______________________________

ИНН: _____________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1):

Организация и содержание тотализаторов и игорных заведений

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________

Необходимое количество заверенных копий _______________________________

Перечень и характеристика территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (в соответствии с приложением 2).

Сведения об игровом оборудовании (в соответствии с приложением 3).

________________

          подпись