Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по организации и... (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Администрации СПб от 11.02.2002 N 59-п)

Полное и сокращенное наименование организации: _________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

ИНН заявителя: _______________________________________________________

Руководитель организации: _____________________________________________

                                          (полностью Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: ____________________________________________________

                            (полностью Ф.И.О., телефон)

Местонахождение юридического лица ____________________________________

                                                                                  (местонахождение из устава)

Район:
____________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________

(фактическое местонахождение)

Район:
_________________________________________________

Телефон: ______________

Факс: ____________________________________________

Код ОКПО: _____________

Банковские реквизиты организации: ______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1):

Организация и содержание тотализаторов и игорных заведений

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия: ___________________________________

Необходимое количество заверенных копий лицензии: ______________________

Перечень и характеристика территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (в соответствии с приложением 2).

Сведения об игровом оборудовании (в соответствии с приложением 3).

Руководитель организации _________________   ___________________________

                                                             Подпись                                   Ф.И.О.

Главный бухгалтер              _________________   ___________________________

                                                             Подпись                                    Ф.И.О.

М.П.