Недействующий

Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по производству, хранению и поставке спиртосодержащей непищевой продукции

В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90

     

Заявление
о выдаче лицензии

Полное и сокращенное наименование организации: _________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ИНН заявителя: ____________________________________________________________

Руководитель организации: __________________________________________________

                                                                       (полностью Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: _________________________________________________________

                            (полностью Ф.И.О., телефон)


Местонахождение юридического лица _________________________________________

                                                                                (местонахождение из устава)

  

Район:

_________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________

(фактическое местонахождение)

  

Район:

_________________________________________________

Телефон: ______________

Факс: ____________________________________________

Код ОКПО: _____________

Банковские реквизиты организации: ___________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1):

Производство, хранение и поставки спиртосодержащей
непищевой продукции

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия: ________________________________________

Необходимое количество заверенных копий лицензии: ____________________________

Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2).


Руководитель организации  ______________________   ___________________________

                                                          Подпись                                          Ф.И.О.

Главный бухгалтер             _______________________   ___________________________

                                                             Подпись                                       Ф.И.О.

М.П.