Приложение 3
Сведения о квалификации специалистов,
осуществляющих фармацевтическую деятельность
Фактический адрес территориально обособленного объекта: ______________________
(точный адрес здания,
__________________________________________________________________________
сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
N п/п | Ф.И.О. (провизор, фармацевт, лаборант) | Занимаемая должность | Основание трудовых отношений (по трудовому договору: временно, постоянно, по совместительству, по договору подряда и т.д.) | Данные, подтверждающие наличие у специалиста допуска к занимаемой должности | Примечание | ||
|
|
|
| Образование | Сертификация специалиста | Повышение квалификации специалиста |
|
|
|
|
| Уровень (высшее, среднее специальное), вуз, ССУЗ, год окончания. Специальность по диплому | Наименование учебного заведения, N и дата выдачи сертификата* | Наименование цикла курсов усовершенствования, дата выдачи документа* |
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* С приложением копий документов (дипломов, свидетельств, сертификатов и т.д.).
Руководитель: ______________ ___________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
М.П.