Приложение 2
Перечень и характеристика территориально обособленных
объектов лицензирования, на которых будет осуществляться
фармацевтическая деятельность
N п/п | Наименование объекта | Фактический адрес объекта* | Район | Вид прав на объект | Сведения о проведении работ с сильнодействующими, ядовитыми веществами, с наркотическими средствами и психотропными веществами | ||
|
|
|
| N п/п | Реквизиты документа *** | Указать, работы проводятся (ДА, НЕТ) | Указать, с какими веществами проводятся работы, N договора на охранную сигнализацию** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________
* Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений - дополнительно N помещения и другие атрибуты.
** Оформленные в соответствии с действующим законодательством, с приложением копий.
*** Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой срок выдан и т.д.
Руководитель: ______________________ _________________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
М.П.