Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по розничной... (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Администрации Санкт-Петербурга от 30.09.2002 N 390-п)

Фамилия __________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Паспорт, серия __________________________ номер _____________________________

Выдан _______________________________________________________________

(когда, кем)

Место жительства __________________________________________________________

(по паспорту)

Район _______________________________________________________________

Телефон: ______________________________ Факс: ______________________________

ИНН: _____________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию:

Розничная продажа алкогольной продукции

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия ________________________________________

Необходимое количество заверенных копий ____________________________________

Перечень видов алкогольной продукции, подлежащей розничной продаже (в соответствии с приложением 1).

Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2).

________________

подпись