Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности... (с изменениями на 20.09.01) (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Администрации СПб от 11.02.2002 N 62-п)

Фамилия _____________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________________________________

Паспорт, серия _______________________________________ номер ___________________________

Выдан ________________________________________________________________________________

(когда, кем)

Место жительства _______________________________________________________________________

(по паспорту)

Район ________________________________________________________________________________

Телефон: _________________________________ Факс: _______________________________________

ИНН: _________________________________________________________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1).

Деятельность по заготовке, переработке и реализации
лома цветных и черных металлов

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________________________

Необходимое количество заверенных копий ________________________________________________

(соответственно числу территориально обособленных подразделений)

Перечень и характеристика территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности (в соответствии с приложением 2).

________________

        подпись