Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности... (с изменениями на 20.09.01) (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Администрации СПб от 11.02.2002 N 62-п)

Полное и сокращенное наименование организации: __________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ИНН заявителя: ________________________________________________________________________

Руководитель организации: ______________________________________________________________

                                                           (полностью Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: _____________________________________________________________________

                   (полностью Ф.И.О., телефон)

Местонахождение юридического лица ______________________________________________________

                                                                                                                   (местонахождение из устава)

Район:________________________________________________________

Почтовый адрес:

_____________________________________________________________

                      (фактическое местонахождение)

Район:________________________________________________________

Телефон: ______________

Факс: ____________________________________________

Код ОКПО: ______________

Банковские реквизиты организации: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1).

Деятельность по заготовке, переработке и реализации
лома цветных и черных металлов

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия: ____________________________________________________

Необходимое количество заверенных копий лицензий ________________________________________

(соответственно числу территориально обособленных подразделений)

Перечень и характеристика территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности (в соответствии с приложением 2).

Руководитель организации ________________________            ___________________________

                                                                               Подпись                                                Ф.И.О.

Главный бухгалтер              _______________________             ___________________________

                                                                                Подпись                                                Ф.И.О.

М.П.