В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
___________________________
190068, Санкт-Петербург,
наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление о выдаче лицензии
Полное и сокращенное наименование организации: ________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ИНН заявителя: _______________________________________________________________ Руководитель организации: _____________________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер: ____________________________________________________________ (полностью Ф.И.О.), телефон Местонахождение юридического лица _____________________________________________ (местонахождение из Устава) | |
| Район: ____________________________________________________ |
Почтовый адрес: | ____________________________________________________ (фактическое местонахождение) |
| Район: ____________________________________________________ |
Телефон: ______________ | Факс: ______________________________________________ |
Код ОКПО: ______________ | |
Банковские реквизиты организации: ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1) Деятельность ломбардов: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ На какой срок запрашивается лицензия: _________________________________________ Необходимое количество заверенных копий лицензий: _____________________________ Перечень и характеристика территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности (в соответствии с приложением 2) Руководитель организации _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. Главный бухгалтер _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. М.П. | |