Заявление
о выдаче лицензии
Полное и сокращенное наименование организации: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ИНН заявителя: _______________________________________________ Руководитель организации: ___________________________________________________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер: __________________________________________________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица __________________________________________________________________________________________ (местонахождение из Устава) Район:______________________________________________________________________________________ Почтовый адрес: __________________________________________________________________________________________ (фактическое местонахождение) Район: ______________________________________________________________________________________ Телефон: __________________________________ Факс: _____________________________________ Код ОКПО: _________________________________ Банковские реквизиты организации: ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением N 1): Эксплуатация инженерных инфраструктур городов и других населенных пунктов __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности (в соответствии с Приложением N 2): _______________________________ (да, нет) На какой срок запрашивается лицензия: ________________________________________________________________________ Необходимое количество заверенных копий лицензий: ____________________________________________________________ Руководитель организации ____________________ _________________________________ Подпись Ф.И.О. Главный бухгалтер ____________________ __________________________________ Подпись Ф.И.О. |
М.П.
Текст документа сверен по:
рассылка