ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов
________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
__________________________муниципального образования в Камчатском крае
(наименование муниципального образования)
"_____" __________200__ года
Мы, ниже подписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты ___________________________________________________________________
(наименование представительного органа) по избирательному округу N _____
___________________________________________________________________
(ФИО кандидата; дата рождения; место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства, судимость (если имеется))
________________________________________________________________
(Принадлежность кандидата к политической партии или иному общественному объединению и его статус в ней (нем), если членство в этой политической партии или ином общественном объединении он указал в заявлении о согласии баллотироваться) 1
N N п /п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
___________________________________________________________________
жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
___________________________________________________________________
гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, лица,
___________________________________________________________________
собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: ________________________________________________
(фамилия, имя отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
1 Если подписи избирателей собираются в поддержку кандидата, выдвинутого избирательным объединением, указывается наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата.
(Приложение N 2 утратило силу в редакции Закона Камчатского края от 24.10.2011 N 668)