(в редакции постановления Правительства Тюменской области от 18.03.2016 N 96-п)
В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
Заявление о частичном возмещении на оплату стоимости проживания по месту временного размещения
Фамилия, имя, отчество (без сокращений): __________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес по месту временного размещения: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,
корпуса, квартиры)
Телефон: __________________________________________________________________
Место работы: _____________________________________________________________
Прошу осуществить частичное возмещение расходов на оплату стоимости
проживания по месту временного размещения.
В состав моей семьи входят:
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения | Степень родства по отношению к заявителю | Дополнительные сведения (категория, род занятий, место работы) |
________________
<*> В случае если свидетельство о рождении ребенка заявителя выдано
уполномоченным органом Российской Федерации, в данной графе указывается
также наименование этого органа.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________