В ________________________ районный (городской) суд
________________________________________________

(наименование субъекта РФ)

Истец: __________________________________________

(Ф.И.О., адрес)

Ответчик(и):_____________________________________

(Ф.И.О., адрес)

Цена иска:______________________________
От уплаты госпошлины освобожден (ч.2 ст.44 УПК РФ)