Подписной лист Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (блоком) ______________________________ кандидатом на должность Губернатора Корякского автономного округа гражданина Российской Федерации ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ родившегося _________________________________________________________________ (число, месяц, год) работающего _________________________________________________________________ (место работы, занимаемая должность или род занятий) проживающего в _____________________________________________________________ (место жительства кандидата) _____________________________________________________________________________ (указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или ____________________________________________________________________________ общественным объединениям, при членстве в нескольких партиях, общественных объединениях - указать все) |
NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (в возрасте 18 лет, число и месяц рождения) | Полный адрес места жительства | Серия, номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, ______________________________________________________________________________ адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его ______________________________________________________________________________ документа лица, собиравшего подписи) ______________________________ (подпись и дата) Уполномоченный избирательного объединения (блока): ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя избирательного объединения (блока) ____________________________________ (подпись и дата) |