к Закону Республики Мордовия
"О выборах депутатов Государственного
Собрания Республики Мордовия"
от 17 июля 1999 г. N 45-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
______________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Номер и дата регистрационного свидетельства __________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом
в депутаты Государственного Собрания Республики Мордовия по ______
избирательному округу N __________
__________________________________________________________________
гражданина Российской Федерации _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________, работающего __________________
(дата рождения) (место работы,
_________________________________________________________________,
занимаемая должность или род занятий)
проживающего
__________________________________________________________________
(место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер) | Дата вн есения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес
__________________________________________________________________
места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его