ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, направляем Антонова А.А., родившегося 19 марта 1947 года, проживающего в городе Энске по ул. Строителей, 10, в качестве наблюдателя на избирательный участок N _____ и поручаем ему вести наблюдение за ходом голосования и подведением итогов выборов депутата __________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Дата рождения (число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Дата проставления подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: наблюдатель по избирательному
участку N ____ Антонов Антон Антонович ___________________________
(дата рождения)
______________________________________________________________
(место жительства)
______________________________________________________________
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
______________________________________________________________
(подпись и дата ее проставления)