ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" по одномандатному избирательному округу N ___ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором средней школы N 1 города Энска, проживающего в городе Энске.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Дата рождения для 18-летних (число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Дата проставления подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения)
______________________________________________________________
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собирающего подписи)
______________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)