АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЗАПИСКА
к постановлению Главы Администрации Ростовской области "О ходе выполнения постановления Главы Администрации Ростовской области N 311 от 23.12.93 "Об утверждении перечня документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование жителей Ростовской области"
В результате проверки Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования (РОФОМС), проведенной комиссией Контрольного управления Администрации Президента России, было отмечено, что в Ростовской области успешно внедряется система обязательного медицинского страхования (ОМС).
Переход Ростовской области к ОМС регламентирован нормативными документами, утвержденными постановлением главы администрации Ростовской области от 23.12.93 N 311.
В соответствии с положением "О порядке введения ОМС на территории Ростовской области" созданы организационная структура и нормативная база, обеспечивающие переход к страховой модели здравоохранения: сформированы исполнительная дирекция и 55 филиалов фонда во всех административных территориях области, заключены договоры с 270 лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), работающими по программе ОМС, заключены договоры с 7 страховыми медицинскими организациями (СМО), имеющими лицензии Росстрахнадзора на ОМС. Фондом создана служба по учету и контролю за поступлением страховых взносов от работодателей и органов исполнительной власти, медико-экспертная и контрольно-ревизионная службы, осуществляющие, соответственно, контроль качества предоставляемой медицинской помощи и контроль финансово - хозяйственной деятельности ЛПУ, СМО, филиалов фонда.
За истекший период филиалами РОФОМС зарегистрировано 51 тыс. плательщиков взносов, разработана и внедрена автоматизированная система по учету и контролю за поступлением взносов. За 1-е полугодие 1994 года в РОФОМС поступило 86414,4 млн.рублей страховых взносов, или 72,9 процентов от запланированной суммы, в том числе платежей на неработающее население 47775,9 млн.рублей, или 61 процент от запланированной суммы, взносов на работающее население 38638,4 млн.рублей, или 95 процентов от запланированной суммы. По результатам проверок работодателей начислено 10 млрд.рублей штрафов, пени за несвоевременную уплату взносов.
Медико-экспертной службой РОФОМС проведено 1011 проверок медицинских учреждений, по итогам которых наложено штрафов на ЛПУ за дефекты медицинской помощи, связанные с некачественной диагностикой и лечением, на сумму 175 млн.рублей. Контрольно-ревизионной службой РОФОМС проведено 73 проверки в ЛПУ и СМО на предмет рационального использования финансовых средств ОМС, в ходе которых выявлено незаконных расходов, в том числе переплаты по неоказанным медицинским услугам, переплаты по заработной плате, нецелевому использованию средств, на общую сумму 165,5 млн.рублей.
На территории Ростовской области на 01.07.94 страховыми медицинскими организациями застраховано по обязательному медицинскому страхованию 611,7 тыс. человек, из них страховые полисы выданы на руки 576,2 тыс.чел. Застраховано через РОФОМС 3789,6 тыс.человек, что составляет 86,1 процента жителей области. В связи с тем, что согласно телеграмме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.94, письму Росстрахнадзора N 05/1 от 27.04.94 и решению Правления РОФОМС от 09.08.94 за Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования в полной мере закреплены функции страховщика, исполнительная дирекция РОФОМС изучает возможность выдачи страховых полисов населению области, застрахованному через РОФОМС.
Фондом при участии специалистов из органов управления здравоохранением рассчитаны и согласованы в установленном порядке тарифы на медицинские услуги для стационаров, амбулаторно-поликлинических и параклинических учреждений. Методика расчета тарифов разработана на основании методических рекомендаций Минздрава РФ и предусматривает применение групповых тарифов для однотипных учреждений - 5 категорий, в зависимости от мощности ЛПУ и уровня качества медицинской помощи. Разработаны тарифы для стационара - экстренные и плановые. Структура тарифа предусматривает индивидуальный учет накладных расходов, рассчитываемый отдельно для каждого ЛПУ, на основании фактически сложившихся расходов и имеющейся материальной базы.
В январе 1994 года проведена индексация тарифов по заработной плате, по статьям "Питание", "Медикаменты", "Хозрасходы" на основании решения согласительной комиссии по тарифам.
В настоящее время фондом совместно с департаментом здравоохранения проводится работа по подготовке исходных данных для корректировки и детализации тарифов на медицинские услуги.
В нарушение положения "О порядке введения ОМС на территории Ростовской области", предусматривающего формирование лицензионной и аккредитационной комиссией, создана только лицензионная комиссия. Лицензии выданы 25% ЛПУ, все остальные ЛПУ работают как условно лицензированные.
В области не обеспечена устойчивость финансирования системы обязательного медицинского страхования. Задолженность администрации городов и районов по взносам на неработающее население составляет 30027,9 млн.рублей, или 39 процентов. В городах Ростове-на-Дону, Батайске, Гуково, Новочеркасске, Сальске, Верхнедонском, Азовском, Октябрьском, Семикаракорском районах неуплата платежей администрациями на медицинское обслуживание превышает 50 процентов.
Несмотря на недостаточное поступление страховых платежей, фонду, в основном, удалось осуществить финансирование лечебных учреждений в объемах, позволяющих сохранить бесплатное медицинское обслуживание для населения в рамках территориальной программы ОМС.
Неполное и несвоевременное перечисление местными администрациями страховых платежей на ОМС, а также недостаточное поступление страховых взносов работодателей из-за неплатежеспособности не позволило в полной мере осуществить предусмотренную нормативными документами схему формирования технических резервов для проведения выравнивания финансовых возможностей территорий.
В результате анализа сложившейся экономической ситуации, в целях повышения ответственности местных администраций за состояние здравоохранения соответствующих территорий и эффективное использование имеющихся возможностей ЛПУ, Правлением РОФОМС признано целесообразным сохранить порядок сбора и расходования средств ОМС филиалами фонда без аккумуляции средств в сводном бюджете РОФОМС с последующим распределением между городами, районами области.
Согласно решению Правления РОФОМС, выравнивание финансовых возможностей территорий в системе обязательного медицинского страхования производится фондом в пределах 10 процентов страховых взносов, аккумулированных на эти цели в РОФОМС.
В целях недопущения провала в финансировании здравоохранения, местным администрациям, имеющим особые трудности в формировании бюджета, фондом были предоставлены беспроцентные ссуды на сумму 9955,2 млн.рублей.
Приняты конкретные меры по обеспечению сельских больниц, родильных домов и домов ребенка лекарственными средствами, мягким инвентарем.
В целях преодоления последствий весеннего паводка донских рек РОФОМС выделены дотации в размере свыше 450 млн. рублей лечебным учреждениям Аксайского, Мартыновского, Семикаракорского, Константиновского, Ремонтненского, Верхнедонского, Милютинского, Неклиновского, Волгодонского, Усть-Донецкого районов, городов Ростова-на-Дону, Волгодонска.
Дальнейшее реформирование системы здравоохранения на принципах страховой медицины, обеспечение гарантированного объема медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС всем жителям области требует неукоснительного соблюдения субъектами ОМС требований нормативных документов, регулирующих обязательное медицинское страхование в Ростовской области.
Начальник
общего отдела
Н.И.Гривенный