ПОДПИСНОЙ ЛИСТ МЕСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА
Республика Северная Осетия-Алания
_____________________________________________
(наименование муниципального образования) <1>
________________
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
местного референдума по вопросу (вопросам):
________________________________________________________
(вопрос (вопросы) местного референдума)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного
референдума:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)