_____________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства _________________________________________
_____________________________________________________________
(указывается индекс, почтовый адрес места жительства)
Паспорт | Дата выдачи | ||
Серия и номер | Дата рождения | ||
Кем и когда выдан | Номер домашнего телефона |
Прошу назначить мне в соответствии с законом Алтайского края от 31.12.2004 N 77-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности" ежемесячную денежную выплату как работающему специалисту учреждения (организации) культуры в сельской местности.
Льгот по оплате жилищно-коммунальных услуг по другому основанию не имею (имею) (нужное подчеркнуть и указать категорию льготополучателя)
_____________________________________________________________.
Правильность предоставленных сведений подтверждаю. Обязуюсь в 5-дневный срок извещать учреждение (организацию) об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты - получение льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг по другому основанию.
Прошу ежемесячную денежную выплату осуществлять (нужное подчеркнуть):
на счет по вкладу в учреждении банка Российской Федерации (указать номер отделения банка и личного счета)
_____________________________________________________________;
через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства.
"____"_______________200___ г. | _____________________________ ( подпись заявителя) |
Заявление гр. __________________________ о назначении ежемесячной денежной выплаты принял
"____"______________200___г. под N ______.
Подпись специалиста органа социальной защиты ______ ________________
(И.О. Фамилия)