О КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТАХ ЛИЦАМ, ЗАМЕЩАВШИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ДОЛЖНОСТИ И ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ, В СВЯЗИ С ПРИЧИНЕНИЕМ ВРЕДА ЖИЗНИ ИЛИ ЗДОРОВЬЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ В СЛУЧАЕ ИХ ГИБЕЛИ (СМЕРТИ)

Приложение 1
к Закону Сахалинской области
"О компенсационных выплатах лицам,
замещавшим государственные должности
и должности государственной гражданской службы
Сахалинской области в связи с причинением вреда жизни
или здоровью, в том числе в случае их гибели (смерти)"

__________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти

__________________________________________________

Сахалинской области, осуществляющего социальную

__________________________________________________

защиту населения на территории Сахалинской области)

__________________________________________________

(инициалы и фамилия руководителя)

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________________

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

Домашний адрес ________________________________

_______________________________________________

Телефон ____________________________________________