ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Народного Собрания (Парламента) Карачаево-Черкесской Республики "__" ___________ ____ года
(республиканский список кандидатов заверен Избирательной комиссией Карачаево-Черкесской Республики "__" __________ ____ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение республиканского списка кандидатов в депутаты Народного Собрания (Парламента) от политической партии "Регион", во главе которой находятся:
1. Бурков Виталий Иванович, 10 марта 1949 года рождения, работает __________________________, проживает в городе Черкесске.
2. Власов Сергей Петрович, 27 июля 1945 года рождения, работает __________________________, проживает в городе Карачаевске.
3. Семенов Ислам Хасанович, 2 декабря 1965 года рождения, работает __________________________, проживает в городе Усть-Джегута.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 |
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель политической партии, избирательного блока:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
_________________________________________________________________
(наименование территории, на которой осуществлялся сбор подписей)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у указанного кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 31 настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.