"_____ " ___________________20__ г.
Населенный пункт_____________________________________________________
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе: ___________________________________________________
обследовала жилищные условия гр.______________________________________
______________________________, проживающего в доме N ___, корпус N ___,
кв. N ____, ул.________________________________________________________
и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме__________________________________
____________________________________________________________________
(наименование собственника: орган местного самоуправления, ведомство, право личной собственности)
состоит из _____ комнат общей площадью _____ м2, жилой площадью _____ м2.
Размер каждой комнаты ________м2, ________м2, ________м2, __________м2 .
Комнаты ______________ на ______ этаже в _________ этажном доме.
(изолир., смежн.)
Дом_________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты_____________________________________________________________
(сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира____________________________________________________________
(отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): _____________________________
(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)
3. ______________________________________ - наниматель жилого помещения,
(Ф.И.О. заявителя)
собственник жилого помещения проживает в данном жилом помещении (нужное подчеркнуть)
на основании_________________________________________________________ _______________________________ N ___________ от "___"________________г.
(свидетельство на право собственности, договор найма, договор поднайма, иной договор)