ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ
по: ___________________________________________________________________ <1>
(изменению границ муниципального образования, преобразованию
муниципального образования)
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования в соответствии с уставом
муниципального образования) <2>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) голосования)
N п.п. | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования -дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его
органа, собственноручная подпись члена инициативной группы
по проведению голосования, осуществлявшего сбор подписей
и дата ее внесения).
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению голосования:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению голосования, дата ее выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)