АДМИНИСТРАЦИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 03 августа 2005 года N 116-па
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:
Постановление Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп (действие постановления N 116-па распространено на всю территорию нового субъекта Российской Федерации - Иркутской области);
Постановление Правительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп;
УТРАТИЛ СИЛУ:
Постановление Правительства Иркутской области от 18.07.2011 г. N 187-пп}
В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и, руководствуясь статьей 38.1 Устава Иркутской области, администрация Иркутской области
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области.
2. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию в газете "Восточно-Сибирская правда".
И.о. главы администрации области
А.С.Битаров
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением администрации Иркутской области
от 03.08.2005 N 116-па
ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области (далее - Правила ОМС) разработаны в соответствии с Законами Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральными законами от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и, и регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области.
2. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации") гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление на территории Иркутской области медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области (далее - Программа ОМС), входящей в Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области, утвержденную в установленном порядке (далее - Программа государственных гарантий).
{абз.1 п.2 раздела 1 изменен постановлением Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп}
{абз.2 п.2 раздела 1 утратил силу постановлением Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп}
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
3. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области (далее - Территориальный фонд).
2. СУБЪЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованное лицо, страхователь, страховая медицинская организация, медицинская организация.
2. В качестве застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования выступают:
1) граждане Российской Федерации;
2) лица, не имеющие гражданства и иностранные граждане в соответствии с федеральным законодательством, если международными договорами не предусмотрено иное.
3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:
1) для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования;
{п.п. 1 п. 3 раздела 2 изменен постановлением Правительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп}
2) для неработающего населения - министерство здравоохранения Иркутской области.
Неработающим населением являются проживающие на территории Иркутской области граждане Российской Федерации и иностранные граждане, получившие вид на жительство, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами, а также граждане, доходы которых не учитываются при уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации.
{п.п. 2 п. 3 раздела 2 изменен постановлением Правительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп}
Категории неработающего населения:
1) неработающие дети до 18 лет;
2) неработающие учащиеся и студенты дневных форм обучения;
3) неработающие пенсионеры;
4) граждане, в установленном порядке признанные безработными;
5) неработающие иностранные граждане, получившие вид на жительство;
6) неработающие беженцы и вынужденные переселенцы;
7) неработающие граждане трудоспособного возраста, осуществляющие уход за инвалидом 1 группы, ребенком-инвалидом, лицом, достигшим 80 летнего возраста, за тремя и более детьми, детьми в возрасте до 3-х лет;
8) неработающие беременные женщины;
9) неработающие граждане в течение 6-ти месяцев после:
окончания школ, образовательных учреждений среднего и высшего профессионального образования;
освобождения из мест лишения свободы;
увольнения из рядов Вооруженных сил Российской Федерации;
10) иные категории в соответствии с законодательством.
4.. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками), осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
5.. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские организации, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС Иркутской области, являющийся приложением к Программе государственных гарантий.
3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством.
2. Министерство здравоохранения Иркутской области уплачивает страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год".
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачиваются министерством здравоохранения Иркутской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
{п.2 раздела 3 изменен постановлением Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп}
3. Размер страхового взноса на одного неработающего гражданина (подушевой норматив) и общая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Иркутской области рассчитываются в установленном порядке.
Численность неработающего населения определяется как разница между общей численностью населения, проживающего на территории Иркутской области, по данным территориального органа федеральной службы государственной статистики по Иркутской области, и численностью работающих по данным Территориального фонда, которые формируются на основании отчетных данных страховых медицинских организаций.
4. Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, заключаемых по формам, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР медицинском страховании граждан в РСФСР"".
2. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора, гражданско-правового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве страхователя в Территориальном фонде и уплачивающим страховые взносы в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
{п. 2 раздела 4 в редакции постановления Правительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп}
3. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
{п.3 раздела 4 введен постановлением Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп}
5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
1. Территориальный фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров Территориального фонда со страховой медицинской организацией.
Финансирование осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, предусмотренным приложением 2 к настоящим Правилам ОМС".
{абз. 2 п. 1 раздела 5 в редакции постановления Правительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп}
Территориальный фонд письменно доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней рабочих со дня их пересмотра и утверждения.
{абз. 3 п. 1 раздела 5 в редакции постановления Правительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп}
2. Договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией согласно приложению 1 к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховой медицинской организации.
Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
{абз.2 п.2 раздела 5 в редакции постановления Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп}
{абз.3 п.2 раздела 3 утратил силу постановлением Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп}
{абз.4 п.2 раздела 3 утратил силу постановлением Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп}
3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке, установленном Территориальным фондом.
При установлении экспертами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость, смена страховщика по результатам конкурса на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Иркутской области за счет средств областного бюджета) Территориальный фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства. Возмещение осуществляется в течение одного месяца со дня принятия решения, при наличии средств на счете Территориального фонда.
