Недействующий

ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 31 декабря 2004 года N 194

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

{Утратил силу
Постановление Правительства Республики Алтай от 01.06.2011 N 105; НГР:ru02000201100255}

{Изменения:
Постановление Правительства Республики Алтай от 08.08.2006 N 201; НГР:ru02000200600259;
Постановление Правительства Республики Алтай от 20.10.2006 N 254; НГР:ru02000200600330;
Постановление Правительства Республики Алтай от 04.06.2007 N 103; НГР:ru02000200700190}

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" Правительство Республики Алтай постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Алтай.

2. Признать утратившим силу постановление Правительства Республики Алтай от 10 июня 2004 г. N 102 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Алтай" (Сборник законодательства Республики Алтай, 18(24)).

Глава Республики Алтай,

Председатель Правительства

Республики Алтай

М.И. Лапшин

УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Республики Алтай
от 31 декабря 2004 г. N 194

ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Алтай


{В редакции:

Постановление Правительства Республики Алтай от 08.08.2006 N 201; НГР:ru02000200600259}

Постановление Правительства Республики Алтай от 20.10.2006 N 254; НГР:ru02000200600330;

Постановление Правительства Республики Алтай от 04.06.2007 N 103; НГР:ru02000200700190}

1. Общие положения


1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Алтай разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 04.07.91, N 27, ст. 920), в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3699), Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 14.10.93, N 2, ст. 56; Российская газета, 04.01.1998, N 1; Собрание законодательства Российской Федерации, 22.11.1999, N 47, ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации, 25.03.2002, N 12, ст. 1093; Собрание законодательства Российской Федерации, 06.05.2002, N 18, ст. 1721; Собрание законодательства Российской Федерации, 15.12.2003, N 18, ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации, 26.07.2004, N 30, ст. 3085), Типовых правил обязательного медицинского страхования, других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Гражданам Российской Федерации на территории Республики Алтай в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Алтай территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи.

{В редакции:

Постановление Правительства Республики Алтай от 04.06.2007 N 103; НГР:ru02000200700190}

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Республике Алтай в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и на территории Республики Алтай обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

{В редакции:

Постановление Правительства Республики Алтай от 20.10.2006 N 254; НГР:ru02000200600330}

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями


2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 ("Российская газета", 28.04.93, N 81).

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются Правительство Республики Алтай и органы местного самоуправления Республики Алтай.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются страхователями за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств, страхование обеспечивает ТФОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации


3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 01.11.93, N 44, ст. 4198), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций


4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001, регистрационный N 2756 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 02.07.2002, N 27; "Российская газета", 04.07.2001, N 125).

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

{В редакции:

Постановление Правительства Республики Алтай от 08.08.2006 N 201; НГР:ru02000200600259}

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Правительство Республики Алтай и прокуратуру Республики Алтай о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС, с учетом рекомендаций ФОМС.

{В редакции:

Постановление Правительства Республики Алтай от 04.06.2007 N 103; НГР:ru02000200700190}

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.

4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»