Подписной лист Выборы Губернатора Камчатской области "_____" _______________200 __ года
Мы, ниже подписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на
должность Губернатора Камчатской области
__________________________________________________________________
(ФИО кандидата; гражданство РФ, (при наличии - гражданство иностранного
__________________________________________________________________
государства); дата рождения; место работы, занимаемая должность (род
__________________________________________________________________
занятий), место жительства)
___________________________________________________________________
(Принадлежность кандидата к общественному объединению, о членстве в
котором он указал в заявлении и его статус в этом объединении.
Наименование избирательного объединения, избирательного блока,
выдвинувшего кандидата)
------------------------------------------------------------------------
N N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа
___________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, адрес места жительства лица, собиравшего