ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
______________________________________________________________________ (наименование муниципального образования, населенного пункта) Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты (наименование представительного органа местного самоуправления) ________________________________ избирательному округу N________________ (фамилия, имя, отчество) родившегося _______________________, работающего_______________________ (дата рождения) (место работы, _____________________________________________________________________, занимаемая должность или род занятий) проживающего_________________________________________________________ (место жительства) ______________________________________________________________________ |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего _______________________________________________________________________________. его документа (с указанием наименования или кода выдавшего его органа) лица, собиравшего подписи) ________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта _______________________________________________________________________________ или заменяющего его документа (с указанием наименования или кода выдавшего его органа) ________________ |
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе также указывается принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 30 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.