ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________________________________________
(членов иного выборного органа местного самоуправления)
муниципального образования _____________________________ Курганской области
(наименование муниципального образования)
"___" ___________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________________
(наименование субъекта выдвижения:
___________________________________________________________________________
политическая партия, ее региональное отделение, иное структурное
подразделение политической партии, иное общественное объединение)
кандидатом ________________________________________________________________
(в члены иного выборного органа местного самоуправления)
муниципального образования ________________________________________________
(наименование муниципального образования)
по _______________________________________ избирательному округу N ____
(наименование округа)
гражданина _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, службы, род занятий)
проживающего в ___________________________________________________________,
(название населенного пункта, где находится место жительства)
__________________________________________________________________________.
(иные сведения, предусмотренные ст. 17 закона)