ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________________________________________
(членов иного выборного органа местного самоуправления)
муниципального образования _____________________________ Курганской области
(наименование муниципального образования)
"___" ___________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата
___________________________________________________________________________
(в члены иного выборного органа местного самоуправления)
муниципального образования ________________________________________________
по ______________________________________ избирательному округу N ____
(наименование округа)
гражданина _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, службы, род занятий)
проживающего в ___________________________________________________________,
(название населенного пункта, где находится место жительства)
___________________________________________________________________________
(иные сведения, предусмотренные ст. 17 закона)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <1> | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись избирателя |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Лицо, осуществлявшее сбор подписей: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <1>, серия и
номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)