ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 мая 2003 года N 237
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИИ
(в ред. постановлений Правительства РМ от 06.10.2003 г. N 446, от 16.08.2004 г. N 317, 04.04.2005 г. N 125)
(постановлением Правительства РМ от 28.01.2008 г. N 19 признано утратившим силу)
В соответствии с пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 17 марта 2003 г. N 158 "О дополнительном финансировании в 2003 г. расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам" Правительство Республики Мордовия постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования
Председатель Правительства
Республики Мордовия
В. ВОЛКОВ
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Республики Мордовия
от 23.05.2003 г. N 237
(в ред. постановлений Правительства РМ
ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия
1. Правила обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными Законом Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1, Указом Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 г. N 2288, федеральными законами от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ, от 29 мая 2002 г. N 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ), Федеральным законом от 16 июля 1999 г. "Об основах обязательного социального страхования" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, от 5 марта 2004 г. N 10-ФЗ), Федеральным законом от 17 июля 1999 г. "О государственной социальной помощи" (с изменениями, внесенными Федеральными законами от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ, от 29 декабря 2004 г. N 199-ФЗ), Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 31 декабря 1997 г. N 157-ФЗ, от 20 ноября 1999 г. N 204-ФЗ, от 21 марта 2002 г. N 31 -ФЗ, от 25 апреля 2002 г. N 41-ФЗ, от 8 декабря 2003 г. N 169-ФЗ, от 10 декабря 2003 г. N 172-ФЗ, от 21 июня 2004 г. N 57-ФЗ, от 20 июля 2004 г. N 67-ФЗ, от 7 марта 2005 г. N 12-ФЗ), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
(в ред. постановления Правительства РМ от 04.04.2005 г. N 125)
2. Населению Республики Мордовия гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.
Отдельные категории граждан, проживающих на территории Республики Мордовия, имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающим обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи, в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
(в ред. постановления Правительства РМ от 04.04.2005 г. N 125)
3. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках указанной программы, а также требования к медицинской помощи.
4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Мордовский республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд). В качестве страховщика на территории Республики Мордовия выступают страховые медицинские организации, при отсутствии медицинских страховых организаций функции страховщика может временно исполнять Фонд.
5. Страхователем неработающего населения при обязательном медицинском страховании является Правительство Республики Мордовия, страхователями работающего населения являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(в ред. постановления Правительства РМ от 16.08.2004 г. N 317)
6. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. , страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
(в ред. постановления Правительства РМ от 04.04.2005 г. N 125)
7. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования единого социального налога и иных налогов в части, подлежащей перечислению в Фонд на обязательное медицинское страхование работающих граждан, и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Фонд проводит разъяснительную работу со страхователями по вопросам организации обязательного медицинского страхования.
(в ред. постановления Правительства РМ от 06.10.2003 г. N 446)
8. Страхователи населения Республики Мордовия обязаны зарегистрироваться в Фонде в сроки, определенные статьей 9.1. Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (в редакции Законов Российской Федерации от 2 апреля 1993 г., от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.).
Страхователи работающего населения уплачивают страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Налоговым кодексом Российской Федерации.
Страхователь неработающего населения уплачивает страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, и другими действующими нормативными актами.
Страхованию подлежат все категории неработающего населения (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, инвалиды, временно неработающие граждане трудоспособного возраста).
(в ред. постановления Правительства РМ от 16.08.2004 г. N 317)
При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств, страхование обеспечивает Фонд.
(в ред. постановления Правительства РМ от 04.04.2005 г. N 125)
9. Сумма страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.
10. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на расчетный счет Фонда определяется Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств обязательного медицинского страхования, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1, настоящими Правилами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Республики Мордовия.
(в ред. постановления Правительства РМ от 06.10.2003 г. N 446)
11. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Республики Мордовия.
12. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными Законом Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1, федеральными законами от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ, от 29 мая 2002 г. N 57-ФЗ, Указом Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 г. N 2288) и Типовым договором обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, (с изменениями, внесенными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 1998 г. N 619, от 5 января 2000 г. N 9). Договор страхования заключается не менее чем на один год.
13. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.
14. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
15. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
(в ред. постановления Правительства РМ от 04.04.2005 г. N 125)
16. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора между Фондом и страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам согласно приложению 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2 июля 2002 г., N 27; "Российская газета", 4 июля 2001 г., N 125).
Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
17. Договор Фонда со страховой медицинской организацией заключается в порядке согласно приложению к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
18. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями, обеспечивающих полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств, в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утвержденным федеральным органом исполнительным власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
19. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
20. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Республики Мордовия, отвечают перед Фондом за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду,
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
21. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Республики Мордовия о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование, Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
22. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.
23. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
24. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
25. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
26. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
27. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе обязательного медицинского страхования направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями,
