ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы членов _________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
в соответствии с уставом муниципального образования) 1
"__" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в члены
выборного органа местного самоуправления по _______________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина ________________________________________________________________
(гражданство)
____________________________________________, родившегося ________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего ______________________________________________________________
(наименование района, города, иного населенного пункта,
__________________________________________________________________________.
где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства 2 | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
___________________________________________________________________________
жительства 2, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
___________________________________________________________________________