Губернатору Ростовской области
_____________________________________
от___________________________________
(фамилия, имя,
_____________________________________
отчество заявителя)
Домашний адрес (по месту
регистрации)_________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Телефон_________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Областным законом "О ежемесячной доплате к
пенсии лицам, получившим увечье во время событий в
г. Новочеркасске в июне 1962 года" прошу установить мне
ежемесячную доплату к пенсии _____________________________________
(указывается вид пенсии)
Пенсию получаю в _____________________________________________
(указывается наименование органа,
осуществляющего выплату пенсии)
"____"________________ 20___ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
"____"________________ 20___ г. _______________________
(подпись лица,
принявшего документы)