Примерная форма

     

В (наименование суда)
или (следователю или дознавателю
(наименование следственного органа)
(Ф.И.О. следователя или дознавателя))
либо (мировому судье судебного участка N ____
(Ф.И.О. мирового судьи))

От ________________________________
(Ф.И.О. лица, подающего ходатайство)

Дело N ____________