Примерная форма
В ________________________________
районный (городской) суд
__________________________________
области (края, республики)
адрес: ____________________________
от (ФИО, процессуальное положение стороны по делу)
адрес: ____________________________,
телефон: ____________, факс: ________,
адрес электронной почты: ____________
Дело N ____________