Примерная форма

     

В ____________________ районный суд

Истец: ____________________________
адрес: ____________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: __________________________
адрес: ____________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Цена иска ________________ рублей

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина вследствие применения лекарственного препарата, пришедшего в негодность в результате нарушения правил оптовой торговли лекарственными препаратами

В период с "__" ____________ ____ г. по "__" ____________ ____ г. истец по назначению врача (Ф.И.О., должность лечащего врача) принимал лекарственный препарат (название лекарственного препарата) в форме (лекарственная форма) по схеме (схема приема), указанной в инструкции по применению от "__" ____________ ____ г. N ____ (находясь на лечении в (полное наименование, ИНН лечебного учреждения)), что подтверждается (обстоятельства, доказательства).