Приложение N 4
к постановлению  Правительства РФ
от 19.06.2002 N 439 (в редакции
постановления Правительства РФ
от 13.01.2005 N 760)

Форма N

Р

1

4

0

0

1

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

Заявление
о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц изменений
в сведения о юридическом лице, не связанных с внесением изменений
 в учредительные документы

1.

Сведения о юридическом лице в Едином государственном реестре юридических лиц

1.1.

Организационно-правовая форма

1.2.

Полное наименование юридического лица

1.3.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

1.4.

Дата присвоения ОГРН

1.5.

ИНН/КПП

/

2.

Причина внесения изменений (нужный пункт отметить знаком - V)

2.1.

Изменение сведений о юридическом лице, не связанное с

внесением изменений в учредительные документы

2.2.

Принятие решения об отмене ранее принятого решения о

ликвидации юридического лица (заверенная копия решения об

отмене решения о ликвидации юридического лица

прикладывается к заявлению)

2.3.

Изменение сведений о юридическом лице в случае ошибок,

допущенных заявителем в ранее представленных документах

для государственной регистрации юридического лица (за

исключением учредительных документов)

ОГРН или ГРН, при внесении

которого в ЕГРЮЛ были допущены

ошибки

________________

* При внесении указанных изменений прикладывается подписанное заявителем соответствующее заявление и листы приложений к заявлению, в которых допущены ошибки. Заполняются только те разделы, в пунктах которых содержится ошибка.

Страница

0

2

Форма N

Р

1

4

0

0

1

3.

Изменения вносятся в (нужные пункты отметить знаком - V)

3.1.

сведения об адресе

(при наличии данных

(месте нахождения)

изменений сведения

юридического лица*

указываются

в листе А)

3.2.

сведения о лицах,

(при наличии данных

имеющих право

коли-

изменений сведения

без доверенности

чество

указываются в

действовать от имени

листах Б, В)

юридического лица

3.3.

сведения об участниках

(при наличии участников

юридического лица

коли-

данного вида сведения

- юридических лицах**

чество

указываются в листе Г)

3.4.

сведения об участниках

(при наличии участников

юридического лица -

коли-

данного вида сведения

физических лицах***

чество

указываются в листе Д)

3.5.

сведения о держателе

(при наличии данных

реестра акционеров

изменений сведения

акционерного общества

указываются в листе Е)

3.6.

сведения о видах

(при наличии данных

экономической

коли-

изменений сведения

деятельности

чество

указываются

в листах Ж, З)

3.7.

сведения о

(при наличии данных

наименовании

изменений сведения

юридического лица*

указываются в листе И)

3.8.

сведения о филиалах

(при наличии данных

юридического лица,

коли-

изменений сведения

созданных до 1 января

чество

указываются в листе К)

2004 г.

3.9.

сведения о

(при наличии данных

представительствах

коли-

изменений сведения

юридического лица,

чество

указываются в листе Л)

открытых до 1 января

2004 г.

3.10.

иные сведения

4.

Сведения о заявителе

4.1.

4.1.1. Руководитель
постоянно
действующего
исполнительного
органа

Иное лицо,
действующее
от имени
юридического лица
без доверенности

Иное лицо,
действующее на
основании
полномочий

(нужное отметить знаком - V)

4.1.2. Фамилия

4.1.3. Имя

4.1.4. Отчество

4.1.5. ИНН (при его наличии)

4.2.

Данные документа, удостоверяющего личность

4.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность

4.2.2.

Серия

4.2.3.

Номер

4.2.4.

Дата выдачи

4.2.5. Кем выдан

4.2.6. Код подразделения

-