Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 111/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030


ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы

Группа крови

Реакция Вассермана

Резус-принадлежность беременной

I

"

"

20

г.

ее мужа

II

"

"

20

г.

1. Дата взятия на учет

Результат исследования на гонококки

Обследование на токсоплазмоз

РСК (по показаниям)

Кожная проба

РКС

     

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Семейное положение: брак зарегистрирован,

не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).

Домашний адрес, телефон

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон

Профессия или должность

условия труда

Фамилия и место работы мужа, телефон

2. Диагноз: беременность (которая)

Роды

Осложнения данной беременности

Экстрагенитальные заболевания (диагноз)

3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные

недель. Дата

Особенности родов

Ребенок: живой, мертвый, масса (вес)

г. Рост

см

Выписался, переведен  в  больницу,  умер  в  родильном доме

(подчеркнуть)

диагноз


Доступ к полной версии документа ограничен
Этот документ или информация о нем доступны в системах «Техэксперт» и «Кодекс».