Код формы по ОКУД | ||||||
Код учреждения по ОКПО | ||||||
Министерство здравоохранения | Медицинская документация | |||||
Утверждена Минздравом СССР | ||||||
наименование учреждения | ||||||
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N | ||||||
Мать | Отец | Ребенок | ||||
Группа крови | ||||||
Резус-принадлежность | ||||||
Фамилия, имя, отчество матери | |||||||
Возраст | |||||||
Национальность | Профессия | ||||||
Брак зарегистрирован: да, нет | |||||||
Постоянное место жительства | |||||||
Число | Месяц | Год | Час. | Мин. | ||||||||
Родился | Приемный журнал N | |||||||||||
Палата ребенка N | ||||||||||||
Поступил | Кровать ребенка N | |||||||||||
Палата матери N | ||||||||||||
Выписан | Кровать матери N | |||||||||||
Ребенок переведен в палату | ||||||||||||
Умер | ||||||||||||
кровать N | ||||||||||||
Переведен | Дата перевода | |||||||||||
Куда | ||||||||||||
Наследственность со стороны матери | ||||||||||||
отца | ||||||||||||
Гинекологический и акушерский анамнез | ||||||||||||
Которая беременность | которые роды | |||||||||||
Заболевания, осложнения во время беременности | ||||||||||||
Роды: продолжительность I периода | II периода | |||||||||||
особенности течения, операции | ||||||||||||
Безводный промежуток | характеристика | |||||||||||
околоплодных вод | ||||||||||||
Стр.2 ф. N 097/у | ||||||||
Пол | Родился | Доношенный, | Масса | Рост | Окружность | Асфиксия | ||
живой, | недоношен- | (вес) | головы | груди | продолжит. | меры оживл. | ||
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар | ||||||
Время | Сердцебиение | Дыхание | Окраска кожи | Тонус мышц | Рефлексы | Оценка в |
Пороки развития | |||||||||||||||||||
Родовые травмы | |||||||||||||||||||
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) | |||||||||||||||||||
Дежурная акушерка | Дежурный врач | ||||||||||||||||||
Ребенок переведен в отделение новорожденных | 19 | г. | |||||||||||||||||
дата перевода | |||||||||||||||||||
час. | мин. | ||||||||||||||||||
Состояние ребенка при переводе из родзала | |||||||||||||||||||
цвет кожных покровов, характер крика | |||||||||||||||||||
Ребенка сдала акушерка | |||||||||||||||||||
Приняла и провела обработку мед. сестра | |||||||||||||||||||
Диагноз предварительный | |||||||||||||||||||
Диагноз заключительный | |||||||||||||||||||
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей | ||||||||||||
" | " | 19 | г. | час. | мин. | |||||||
дата осмотра | ||||||||||||
Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус) |
