Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 096/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

ИСТОРИЯ РОДОВ N

Фамилия, И., О.

Возраст

лет.

Национальность

Поступила "

"

19

г.

Группа крови

Гемоглобин

час.

мин.

Резус-принадлежность

Выбыла "

"

19

г.

Титр антител

Проведено койко-дней

Аллергические реакции

Палата N

RW-отр.

Исследование на гонорею

Кем направлена

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Адрес

телефон

Семейное положение:  брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы

Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.

Сколько раз

Наименование консультации

Диагноз при поступлении

Диагноз клинический

Диагноз заключительный

Осложнения в родах, после родов

Название операций и пособий

Выбыла:  выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть).

Рост

см. Вес

Т град.

Течение родов

Которая беременность

роды

Схватки начались

Последняя менструация

Воды отошли

Первое шевеление плода

Качество и количество вод

D. Sp

D. Cr

Полное открытие

D. Tr

Начало потуг

Таз: с. ext

с. giag

Ребенок родился

Т. vera

Первый

дата

час

мин.

Окружность живота см

Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками

Высота дна матки см.

(подчеркнуть)

Положение плода, позиция и вид

Пол

масса (вес)

рост

Окружность головки

см,

Сердцебиение плода, место, число ударов

груди

см.

Предлежащая часть

Второй

дата

час

мин.

Где находится

Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками

Родовая деятельность

(подчеркнуть)

Предполагаемый вес плода

Пол

масса (вес)

рост

Врач

Окружность головки

см,

Акушерка

груди

см.

Доступ к полной версии документа ограничен
Этот документ или информация о нем доступны в системах «Техэксперт» и «Кодекс».