Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 085/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030


КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ
противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета)
больницы (поликлиники)

Начата

"

"

20

г.

Фамилия, имя, отчество больного

Адрес больного

N семейного конверта

Отделение милиции

Фамилия, и., о. участковой медсестры

Диагноз больного

"

"

20

г.

Диагноз больного

"

"

20

г.

Состав семьи туббольного и перечень лиц,
проживающих с ним на общей жилплощади

Год
рождения

Дата
поступления
на учет

Отношение
к больному

Место работы
(учебы)

Должность

Дата

Диагноз

ВК
+
-

Месячный доход семьи

Алкоголизм

Курение

     

Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру

(комнат) в квартире - комнату,  часть комнаты,  место в общежитии (подчеркнуть).

Квартира помещается на

этаже, сухая, сырая, светлая, темная,

теплая, холодная (подчеркнуть).

Площадь, занимаемая семьей, имеет

кв. метров

Комната больного имеет

кв.м

В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и  детей  (включая больного)

, в т.ч. до 3 лет включительно

от 4 до 7 лет включительно

от 8 до 14 лет включительно

Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).

Канализация есть,   нет,   освещение  электрическое,  керосиновое

(подчеркнуть).

Число контактов по квартире

,  из них детей до 3 лет

включительно

, от 8 до 14 лет включительно.

     

Гигиенические условия

Способ уничтожения мокроты

Предохранительные меры при кашле

Постель: отдельная, общая (подчеркнуть)


Доступ к полной версии документа ограничен
Этот документ или информация о нем доступны в системах «Техэксперт» и «Кодекс».