Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 065/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ______
больного венерическим заболеванием

Дата взятия на учет

"

"

19

г.

Дата составления извещения

"

"

19

г.

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Пол

М

3. Дата рождения

4. Национальность

Ж

5.

Адрес по прописке

6.

Образование

7.

Работает сам, находится на иждивении (у кого)

8.

Место работы больного (если больной не работает - указать место работы

лица, на иждивении которого он находится )

9.

Отрасль производства

10.

Детальная профессия

должность

11.

Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

12.

Адрес места жительства

телефон

13.

Семейное положение (женат, холост, разведен(а), замужем,

незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)

14.

Изменение в семейном положении с указанием даты

Стр.2 ф. N 065/у

15.

Диагноз при взятии на учет

16.

Заболевание выявлено: при обращении больного в

лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть

17.

Пункт индивидуальной профилактики  венерических  болезней посещал, не

посещал - подчеркнуть

18.

С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью, ознакомлен:

да, нет

19.

Изменение диагноза (дата)

20.

Дата госпитализации

21. Источник заражения

Фамилия,

Домашний

Отноше-

Дата явки

Диагноз

N

Примечание

имя,
отчество

адрес

ние к больному

вызо-
ва

явки

мед.
карты

1

2

3

4

5

6

7

8