Код формы по ОКУД | ||||
Код учреждения по ОКПО | ||||
Министерство здравоохранения | Медицинская документация | |||
Утверждена Минздравом СССР | ||||
наименование учреждения | ||||
| ||||
Врачебно-физкультурный диспансер | ||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество | |||||||
ДСО | |||||||
Вид спорта | |||||||
Разряд | |||||||
Фамилия тренера | |||||||
Врач | |||||||
Дата заполнения | |||||||
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение.
Стр.1 ф. N 062/у
| ||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||
Дата рождения | Пол | |||||||||||||||||
Домашний адрес | ||||||||||||||||||
Телефон | ||||||||||||||||||
N поликлиники по месту жительства | ||||||||||||||||||
Образование | Профессия | |||||||||||||||||
Место работы | ||||||||||||||||||
Продолжительность рабочего дня | ||||||||||||||||||
Семейное положение | ||||||||||||||||||
Жилищные условия: | ||||||||||||||||||
Режим питания: регулярное, нерегулярное | ||||||||||||||||||
раз в день. | ||||||||||||||||||
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), | ||||||||||||||||||
курение: да, нет, с какого возраста | ||||||||||||||||||
количество папирос в день | ||||||||||||||||||
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы | ||||||||||||||||||
Заболевания в семье | ||||||||||||||||||
3. Изменения общих сведений | ||||||||||||||||||
Стр.2 ф. N 062/у
| |
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами | |
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически, с | |
перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера) | |
3. Динамика спортивной | Дата | |||||
квалификации | Разряд | |||||
Вид спорта |
4. Динамика спортивных результатов | |
