Об утверждении рекомендаций по учету микроповреждений (микротравм) работников (возвращен без рассмотрения)

Справка
о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший работник

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность, структурное подразделение, стаж работы по специальности)

Место получения работником микроповреждения (микротравмы):

Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы):

Действия по оказанию первой помощи:

Характер (описание) микротравмы

Обстоятельства:

(изложение обстоятельств получения работником микроповреждения (микротравмы)

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):

(указать выявленные причины)

Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению (микротравме):

Подпись уполномоченного лица

(фамилия, инициалы, должность, дата)