Рекомендуемый образец
Справка | |||||||
Пострадавший работник | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность, структурное подразделение, стаж работы по специальности) | |||||||
Место получения работником микроповреждения (микротравмы): | |||||||
Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы): | |||||||
Действия по оказанию первой помощи: | |||||||
Характер (описание) микротравмы | |||||||
Обстоятельства: | |||||||
(изложение обстоятельств получения работником микроповреждения (микротравмы) | |||||||
Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме): | |||||||
(указать выявленные причины) | |||||||
Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению (микротравме): | |||||||
Подпись уполномоченного лица | |||||||
(фамилия, инициалы, должность, дата) |