ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 15 августа 2006 года N 796/31
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области
(с изменениями на 7 августа 2009 года)
____________________________________________________________________
Утратило силу на основании
постановления Правительства Московской области
от 13 февраля 2013 года N 72/4
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
постановлением Правительства Московской области от 22 октября 2007 года N 798/37 (Ежедневные новости. Подмосковье, N 202, 31.10.2007);
постановлением Правительства Московской области от 4 июня 2009 года N 434/19 (Ежедневные новости. Подмосковье, N 112, 19.06.2009);
постановлением Правительства Московской области от 7 августа 2009 года N 653/32 (Ежедневные новости. Подмосковье, N 163, 29.08.2009).
____________________________________________________________________
В целях приведения нормативных правовых актов Московской области в соответствие с законодательством Российской Федерации Правительство Московской области
постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (прилагаются).
2. Признать утратившими силу со дня вступления в силу настоящего постановления Правительства Московской области:
3. Министерству по делам печати и информации Московской области (Моисеев С.Н.) обеспечить официальное опубликование настоящего постановления в газете "Ежедневные новости. Подмосковье".
4. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней со дня его официального опубликования.
5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Московской области Кошмана С.Н.
И.о. Губернатора
Московской области
И.О.Пархоменко
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением
Правительства
Московской области
от 15 августа 2006 года N 796/31
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования граждан в Московской области
(с изменениями на 7 августа 2009 года)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Московской области и регулируют отношения участников обязательного медицинского страхования, в том числе субъектов обязательного медицинского страхования.
1.2. Застрахованным гражданам в Московской области гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования, утвержденной Правительством Московской области в составе Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, гарантируется обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - лекарственное обеспечение) за счет целевых средств, поступивших в Московский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) из Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
1.3. Споры по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
1.4. Положения настоящих Правил в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в полном объеме распространяются на имеющих место жительства в Московской области иностранных граждан (если международными договорами Российской Федерации не предусмотрено иное) и лиц, не имеющих гражданства, подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке.
В целях настоящих Правил под понятием "граждане" понимаются граждане Российской Федерации, иностранные граждане (за исключением иностранных граждан, в отношении которых международными договорами Российской Федерации предусмотрены иной порядок и условия обязательного медицинского страхования) и лица, не имеющие гражданства.
2. Субъекты обязательного медицинского страхования
2.1. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - страховщик), медицинское учреждение.
2.2. Государственную политику в системе ОМС в Московской области реализует Государственное учреждение Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" (далее - МОФОМС).
2.3. Страхователем неработающих граждан, имеющих место жительства в Московской области, а также неработающих граждан, имеющих место пребывания в Московской области и не имеющих места жительства в других субъектах Российской Федерации и подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке (далее - неработающие граждане), является центральный исполнительный орган государственной власти Московской области, осуществляющий исполнительно-распорядительную деятельность на территории Московской области в сфере охраны здоровья населения Московской области (абзац в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Московской области от 7 августа 2009 года N 653/32, - см. предыдущую редакцию).
Органы местного самоуправления муниципальных образований Московской области вправе принимать участие в софинансировании Московской областной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством.
2.4. Страхователями работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования (пункт в редакции, введенной в действие с 11 ноября 2007 года постановлением Правительства Московской области от 22 октября 2007 года N 798/37, - см. предыдущую редакцию).
2.5. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством формами собственности, созданные для осуществления медицинского страхования, обладающие необходимым для осуществления страховой деятельности уставным капиталом, имеющие государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 (с последующими изменениями и дополнениями).
Страховщики осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
2.6. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются учреждения любой формы собственности с правами юридического лица, оказывающие медицинскую помощь (медицинские услуги), а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.
3. Взаимоотношения МОФОМС и страхователя
3.1. МОФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
3.2. Страхователь работающих граждан должен быть зарегистрирован в качестве плательщика единого социального налога в соответствующем налоговом органе, в МОФОМС и уплачивать налоги в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3.3. Страхователь неработающих граждан должен быть зарегистрирован в качестве плательщика страховых взносов на ОМС в МОФОМС и уплачивать их в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Московской области.
3.4. Перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Московской области осуществляется за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Московской области и местных бюджетах на соответствующий финансовый год. Получателем средств является МОФОМС.
3.5. Перечисление средств на обязательное медицинское страхование работающих граждан страхователи осуществляют в части единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и в Фонд в порядке, предусмотренном Налоговым кодексом Российской Федерации.
3.6. Средства, указанные в пунктах 3.4, 3.5, должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Московской областной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. Размер страховых взносов на ОМС неработающего населения предусматривается в законе Московской области о бюджете Московской области и в бюджетах других уровней на соответствующий финансовый год. В случае недостаточного финансового обеспечения Московской областной программы обязательного медицинского страхования МОФОМС вправе обратиться в Правительство Московской области с предложением о внесении изменений в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования.
4. Взаимоотношения страхователя и страховщика
4.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика осуществляются в части:
- работающих граждан - путем заключения договора обязательного медицинского страхования работающих граждан между страхователем, страховой медицинской организацией и МОФОМС (приложение);
- неработающих граждан - путем заключения договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан между страхователем и страховой медицинской организацией.
4.2. Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования (далее - договор страхования).
4.3. Договор страхования заключается на срок не менее, чем один год.
4.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика по обеспечению застрахованного гражданина страховым медицинским полисом обязательного страхования граждан и получению гарантированного объема медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования при наступлении страхового случая и иные обязательства, предусмотренные законодательством Российской Федерации. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Московской областной программой обязательного медицинского страхования.
4.5. Страхователь работающих граждан обязан предоставлять страховщику информацию о гражданах, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, в объеме, предусмотренном договором страхования, а также обязан возвращать страховщику страховые медицинские полисы обязательного страхования граждан уволенных работников.
В случае невозможности возврата недействительных страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан страхователь сообщает об этом страховщику.
4.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные условиями договора, а также при расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования между страховщиком и МОФОМС.
4.7. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
5. Взаимоотношения МОФОМС и страховщика
5.1. Взаимоотношения МОФОМС и страховщика определяются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансировании), предусматривающим в том числе осуществление страховщиком контроля качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами (пункт в редакции, введенной в действие с 11 ноября 2007 года постановлением Правительства Московской области от 22 октября 2007 года N 798/37, - см. предыдущую редакцию).
5.2. МОФОМС производит финансирование страховщика по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым им в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.
5.3. МОФОМС не имеет права отказать страховщику в заключении договора о финансировании при наличии у него заключенных договоров страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию Московской областной программы обязательного медицинского страхования.
5.4. При установлении фактов неуплаты, несвоевременной или неполной уплаты страхователем финансовых средств МОФОМС обязан известить об этом страховщика.
В этом случае МОФОМС перечисляет страховщику финансовые средства по дифференцированному подушевому нормативу за счет средств нормированного страхового запаса до расторжения договора страхования, но не более одного месяца.
После расторжения договора страхования страховые медицинские полисы обязательного страхования граждан являются недействительными и медицинская помощь, оказываемая медицинскими учреждениями после расторжения данного договора, оплачивается за счет средств ОМС при неотложных состояниях.
5.5. При недостатке у страховщика финансовых средств для оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования страховщик вправе обратиться в МОФОМС за субвенцией. Порядок обращения страховщика за получением субвенции определяет МОФОМС.
5.6. Страховщик обязан открыть отдельный расчетный счет средств обязательного медицинского страхования, осуществлять учет всех операций и определять финансовые результаты по ОМС отдельно от добровольного медицинского страхования.
5.7. При установлении экспертами МОФОМС нарушений, допущенных страховщиком в части оплаты медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным, проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, страховщик несет ответственность в соответствии с договором о финансировании.
5.8. Полученные от МОФОМС средства ОМС страховщик использует на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 (с последующими изменениями и дополнениями), по нормативам, установленным МОФОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (пункт дополнен с 11 ноября 2007 года постановлением Правительства Московской области от 22 октября 2007 года N 798/37, - см. предыдущую редакцию).
Порядок формирования и использования резервов устанавливает МОФОМС.
5.9. Страховщик несет ответственность перед МОФОМС за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от МОФОМС, сформированными резервами по ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов, и представляет необходимую информацию в МОФОМС.
5.10. МОФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховщика в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными актами ФОМС и МОФОМС и условиями договора о финансировании.
