О выборах депутатов Советов депутатов, глав муниципальных образований и других должностных лиц местного ... (с изменениями на 14 июля 2005 года) (утратил силу с 7 августа 2006 года на основании Закона Московской области от 11.07.2006 N 101/2006-ОЗ)

Приложение 5
к Закону Московской области N 134/2005-ОЗ
"О выборах депутатов Советов депутатов,
глав муниципальных образований и других
должностных лиц местного самоуправления
 в Московской области"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение     от       избирательного объединения, избирательного блока

______________________________________________________________________________________________
                                                                 (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом в депутаты, на должность другого должностного лица местного самоуправления
___________________________________________________________________
 (наименование органа местного самоуправления  муниципального образования)

 гражданина Российской Федерации _________________________________,
                                                                                   (фамилия, имя, отчество)

 родившегося "___" ________ 19__ года, образование _______________,

работающего _____________________________________________________,
                       (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в ___________________________________________________
                                             (место жительства)
_______________________________________________________________________________________
(указать сведения, предусмотренные пунктом 5 статьи 25 Закона Московской области "О выборах депутатов Советов депутатов, глав муниципальных образований и других должностных лиц местного самоуправления в Московской области",
________________________________________________________________________________________
 если такие   имеются)  

         
    Подписной лист заверяю: _______________________________________
                                                               (фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
                                                жительства, дата рождения, серия
__________________________________________________________________
 и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

____________________
     (подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя избирательного

__________________________________________________________________
объединения, избирательного блока)

_________________
(подпись и дата)