ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты, на должность другого должностного лица местного самоуправления_________________________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
по избирательному округу N ____________
(если выборы проводятся по одномандатным округам)
гражданина Российской Федерации _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "___" ________ 19__ года, образование _______________,
работающего _____________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(место жительства)
_______________________________________________________________________________________
(указать сведения, предусмотренные пунктом 5 статьи 25 Закона Московской области "О выборах депутатов Советов депутатов, глав муниципальных образований и других должностных лиц местного самоуправления в Московской области",
________________________________________________________________________________________
если такие имеются)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего | Адрес места жительства | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист заверяю: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, дата рождения, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
___________________________
(подпись и дата)
Кандидат в депутаты: _________________________________________
фамилия, имя, отчество
_____________________________
(подпись и дата)