Действующий

О внесении изменений в Административный регламент по предоставлению государственной услуги "Выдача справок студентам для получения государственной социальной помощи в виде государственной социальной стипендии"



Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Саха (Якутия)
от 21 февраля 2022 г. N 52-Н

__________________________________________________________

(наименование Управления социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)

Заявление

от___________________________________________________________

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

Дата рождения ___________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________

Контактный телефон ______________ N СНИЛС ____________________

Прошу выдать мне справку для назначения государственной социальной стипендии.

Я являюсь студентом ___________________________________________

____________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Сведения о законном представителе _______________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

Наименование документа _____________________

Серия, номер (при наличии) _______________ Дата выдачи _____________

Кем выдан ____________________________________________________

Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) ________

Способ получения справки: (отметить галочкой, при выборе через МФЦ необходимо указать местонахождение МФЦ в г. Якутске или иного населенного пункта)

в УСЗН

в МФЦ

По почте

В форме электронного документа через личный кабинет

Иное _________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы _________________________________________

приняты к рассмотрению в Управление социальной защиты населения и труда

N____________________

_________ (Фамилия И.О.)

Регистрационный номер по журналу, дата

подпись специалиста

расшифровка подписи

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).

Даю согласие на обработку Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске _____________________________ (наименование Управления) предоставленных мною персональных данных для получения ежемесячной денежной выплаты. Срок обработки истекает при прекращении выплаты ежемесячной денежной выплаты. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

_________________

подпись заявителя

__________________

дата