Приложение N 1
к административному регламенту
В министерство
экономического развития
Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
Регистрационный номер ______________________ от "__" _________ 20 __ г.
(заполняется лицензирующим органом)
Соискатель лицензии - _________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(данные документа удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
(адрес нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/ факс: ___________________ электронная почта __________________
ОГРН/ ОГРНИП __________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица/ регистрации индивидуального
предпринимателя и данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ ЕГРИП)