Действующий

О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области (с изменениями на 12 апреля 2024 года)



Приложение 6
к приказу министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
от 29 декабря 2021 г. N 53-166/21-мпр



"Приложение 2
к Порядку о бесплатном обеспечении лекарственными
препаратами для медицинского применения, отпускаемыми
по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном
лечении для детей в возрасте до четырех лет из малоимущих
семей, проживающих на территории Иркутской области

В областное государственное учреждение

"__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________"

(наименование)

от _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя)

__________________________________________________________________________

(полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г. _____________, ул. ____________________________,

дом _______, кв. ________, дата регистрации ___________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________.

Паспорт серия __________________ N_________________________________________

выдан (кем, когда) __________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Порядком о бесплатном обеспечении лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном лечении для детей в возрасте до четырех лет из малоимущих семей, проживающих на территории Иркутской области, прошу для оформления медицинской организацией рецепта(-ов) включить в Регистр детей из малоимущих семей ребенка (детей):

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц, год рождения ребенка

1

2

3


К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4


Семья не имеет доходов (отметить при подтверждении данного факта) с указанием причин _________________________________________________________.


Сведения о доходах семьи за 6 (шесть) последних календарных месяцев (заполняется при наличии доходов):


1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по совместительству:


а) матери __________________________________________________________ руб.


б) отца ____________________________________________________________ руб.


в) усыновителя (его супруга) _________________________________________ руб.


г) опекуна (попечителя) (его супруга) __________________________________ руб.


2. Алименты _______________________________________________________ руб.


3. Пенсия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя)) __________________________________________________________ руб.